達文西甲狀腺切除手術到底有幾種方式

Robot-Assisted Endoscopic Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

首先正名一下，在台灣俗稱的達文西甲狀腺切除手術其正確名稱應該是：機械手臂輔助內視鏡甲狀腺切除手術。

這種手術本質上是一種內視鏡手術，而它所採用的手術機器人系統則有別於傳統的內視鏡器械，是由美國  Intuitive Surgical 公司所製造的  the da Vinci® Surgical System ，就是所謂的達文西機器人，目前全球市占率最高，其優點容筆者另文詳述，甲狀腺手術只是其中一個可運用輔助的項目之一而已。

達文西甲狀腺切除手術可以從身體的不同部位進攻，來達到手術的目的，一般來說有以下幾種路徑：

• 經雙側腋下乳暈 (傷口小，本院最常用)
• 經口腔前庭     (體表無傷口，本院去年開始與國際同步採用)
• 單一切口經腋下(傷口較長)
• 經耳後髮際線   (傷口較長)

以上，經由不同路徑手術的用意就是要避開在頸部製造傷口，進而將傷口隱藏起來，因此，又可稱之為美容性的甲狀腺切除手術或者隱藏性傷痕甲狀腺切除手術。

至於病患究竟適合哪一種術式，這就要看手術醫師的專長與病患之間的溝通了。

腎源性副甲狀腺功能亢進之微創手術治療

Minimally Invasive Video Assisted Parathyroidectomy (MIVAP) for Renal Hyperparathyroidism

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

圖左為增大之副甲狀腺 圖右為傷口

洗腎的病患經過若干年之後，有的會遭遇到副甲狀腺功能亢進之併發症，進而造成高血鈣的症狀，此刻，若內科治療控制不下來，就需考慮手術。傳統手術方法就如開甲狀腺一樣，需先製造一大傷口，再用肉眼探查甲狀腺後方或附近有無增大之副甲狀腺腺體。

但現在隨者手術設備及技巧之進步，已經可以利用內視鏡微創手術來進行，以達到傷口小且術後恢復快之目標。而且，透過內視鏡螢幕放大之效果，增加四個腺體找到之機會。

運用專用之微創手術器械探查 副甲狀腺*

甲狀腺的微創手術

Minimally Invasive Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

筆者常用之甲狀腺切除術式比較

常有病患在診間問到：「陳醫師，我的甲狀腺要開刀的話適合用微創手術嗎」？

其實，針對甲狀腺的手術，首先我通常會用甲狀腺的體積及腫瘤大小來做初步的篩選，若是已經超出上表所列的範圍的話，那當然只能選擇從頸部大傷口來做手術了，不過即便是這樣，若搭配組織自動凝集切割器使用的話，還是會比從前傳統手術傷口來得小的。

接著，若腫瘤為癌症且有側頸部淋巴結轉移或是局部侵犯較厲害，這在目前仍然是排除在微創手術之外。

再來依照病患對傷口疤痕之要求、其保險給付多寡、家庭經濟狀況及對手術的觀感選擇術式。

然而，目前在國際上甲狀腺手術專家對於微創手術之定義略有不同，有些人認為肉體傷害越小且傷口越小越少才符合微創手術定義，如 MIVAT 術式，有些學者則認為只要傷口小雖然數目較多仍可稱之為微創手術，又有些則認為傷口隱藏在不容易被看見之處，也可稱之為精神上的微創。

所以，目前甲狀腺的手術不只是已邁入微創，而是進入到量身訂做的時代了!!

甲狀腺手術可以無疤痕嗎?

頸部無痕(美容性)甲狀腺切除手術

Neck Scarless (Aesthetic) Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

俗話說:凡走過必留下痕跡，開刀總是會有傷口，因此當傷口痊癒之時，疤痕也自然形成，然而在某些具有疤痕體質的病患身上則會形成疤痕增生或蟹足腫的問題，這讓許多愛美而又得接受甲狀腺手術的病患對手術治療裹足不前。

外科醫師當然了解這個問題，因此，在近幾年來陸續發展出內視鏡手術乃至於機器人手術，試圖解決避免在頸部留下疤痕的問題，而這些方法由於不在頸部劃刀，且外科醫師操縱器械距離頸部有段距離，故又稱為遠距入路甲狀腺切除手術 (remote access thyroidectomy) 。

以下為幾種頸部無疤痕美容性甲狀腺切除手術會經過的路徑:

一、經雙側腋下乳暈入路

二、經上胸壁入路

三、單一切口經腋下

四、經耳後入路

五、經口腔前庭入路

以上五種方法皆可使用傳統內視鏡設備或機械手臂來進行手術，而第一至第四種方法皆會在體表製造傷口，只是將疤痕隱藏起來，唯獨第五種經口腔前庭入路的方法在體表無傷口。

而這些方法相較於傳統手術是需要較多設備及較高深的技巧來達成的，因此慎選外科醫師則顯得相當重要了。

講到這裡，甲狀腺手術可不可能不在頸部留下疤痕，答案當然是肯定的，而若再進一步要求可不可能不在體表留下疤痕，目前看來，經口腔甲狀腺切除手術是一種可行的方法。

甲狀腺手術後為何會失聲

術中神經監測設備談神經保護及聲音品質

Intraoperative Neuromonitoring (IONM)

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

*為喉返神經

甲狀腺手術最令人苦惱的併發症莫過於術後聲音品質改變甚至變成沙啞，其主要原因乃在於控制發聲的喉返神經 (recurrent laryngeal nerve RLN) 及上喉神經 (external branch of superior laryngeal nerve EBSLN) 功能受到影響，根據美國 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，已建議外科醫師在術中辨識出神經以減少神經受傷的機會。

而術中神經監測設備則可讓外科醫師辨識出神經位置及確定術後功能有無影響。這項設備操作上感覺和我們開車使用倒車雷達以避免碰撞有點像，倒車雷達可讓我們減少碰撞的機會但並非百分之百，同樣的，神經監測設備也可讓病患神經受傷的機會減少，但此項設備要發揮出良好的功效端賴外科醫師精良的訓練。

然而，甲狀腺術後神經功能受損的原因相當複雜，包括術中遭受切割、結紮、牽拉、壓迫及電熱傷害 等等。另外，術後傷口內部水腫、缺血及疤痕形成皆會造成神經功能受到影響，這也是為何術中明明神經構造完整而病患依然出現聲音品質改變的原因!

在沒有神經監測設備的時期往往很難避免以及不明白病患神經功能受損的因素，現在運用這項設備，且在有經驗的外科醫師操作之下則可大幅將低神經傷害的機會，開刀不必碰運氣了。

以下為本院專用之神經監測設備於偵測到神經時之聲響:

甲狀腺開刀真的是用刀嗎?

如何使甲狀腺手術更快更安全-淺談組織自動凝集切割器

Sutureless Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

手術刀現在只用來劃開皮膚而已

傳統甲狀腺手術中若要結紮血管，通常需要由主刀或第一助手綁線或置放金屬止血夾，倘若助手綁線技巧不純熟或需結紮處不好下手的話，則無法迅速完成動作，甚至造成出血。


拜現在科技所賜，手術當中已有組織自動凝集切割器這種現代手術刀或稱能量設備 (Energy Device) 可使用，這項產品可由主刀醫師或助手操作，迅速達成結紮血管、切割組織及止血的動作，經國外專家統計指出，使用此項設備可縮短手術時間至少30分鐘，另外術中出血量及術後組織滲液亦可降低。


筆者也發現此項設備可減少縫線及金屬止血夾等異物存留在人體內的數量，進而減少對神經功能的影響及身體對外來物的反應， 目前本院最常使用的組織自動凝集切割器為超音波刀 (Harmonic scaple) 和 Ligasure 兩種，皆是需自費且單次使用的器械，安全又衛生。

以下短片為執行甲狀腺左葉切除術時使用超音波刀搭配術中神經監測設備，將喉返神經游離出來:

接下來是使用另一種現代手術刀 Ligasure 結紮下甲狀腺動脈:

非喉返神經

Non-recurrent Laryngeal Nerve

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

片中為右側非喉返神經 non-recurrent laryngeal nerve，於施行 minimally invasive video assisted thyroidectomy ( MIVAT) 右葉甲狀腺全切除手術時遭遇到，幸賴術中神經監測設備( IONM) 的幫助得以保存下來。

非喉返神經 non-recurrent laryngeal nerve發生之機會約一兩百分之一，於甲狀腺手術時若沒有注意則非常容易被傷害到，一旦傷害發生，輕則病患術後會產生聲音沙啞，嚴重者還會合併喝水吃東西嗆咳之症狀，影響生活品質甚鉅。這也是甲狀腺手術我堅持例行性使用術中神經監測設備的原因之一。

手術心得:
當於甲狀腺手術中一般位置無法找到喉返神經或探測到神經訊號時即要注意此類神經的變異，當看到由頸動脈側橫向而來的索狀構造時就要提高警覺，立即以IONM確認之。

經頸部內視鏡輔助副甲狀腺切除手術

Minimally Invasive Video Assisted Parathyroidectomy (MIVAP) for Primary Hyperparathyroidism

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

原發性副甲狀腺功能亢進，最常見的原因為副甲狀腺腺瘤造成，其所引起之高血鈣會讓病人產生許多症狀，簡單來說可歸類為以下幾大類:

第一、結石的表現，如腎臟結石或膽結石。
第二、骨頭方面的症狀，最常見的如痠痛，骨質疏鬆等。
第三、腹部的症狀，如消化性潰瘍、便祕、消化不良、噁心嘔吐、急性胰臟炎等。
第四、精神方面的症狀，如憂鬱、睡眠問題、記憶力不好、譫妄等等。
其它尚有高血壓或急性腎衰竭的表現。

以下為副甲狀腺腺瘤的微創手術處理。

頸部超音波顯示腫瘤與血管相關位置

圖片顯示腫瘤的血液供應走向

藉由精確之術前定位，核醫副甲狀腺掃描及超音波檢查，術中內視鏡放大構造之優勢，快速切除病灶。傷口僅需1.5公分。

影片為57歲女性之原發性副甲狀腺功能亢進併發高血鈣症，由左上副甲狀腺腺瘤(靠近左側頸動脈)所引起，切除後當天血鈣立即恢復正常且症狀改善。

達文西機械手臂輔助甲狀腺切除手術

Bilateral Axillo-Breast Approach (BABA) Robotic Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

機械手臂在病患身上架設完成圖

主刀醫師操縱機械手臂位置

目前在台灣就是大家俗稱的達文西甲狀腺切除手術，中山醫學大學附設醫院現今所採用之機器人為美國Intuitive公司所生產製造的 da Vinci Si 及 Xi 手術系統，它具有3D高解析度之影像系統及靈活的機器手腕，提供外科醫師在微創手術中另一項選擇。

而由我們一般外科所執行之機械手臂輔助甲狀腺切除手術，和韓國首爾大學附設醫院相同，乃由雙側腋下及雙側乳暈(皮膚交界)的小傷口 bilateral areola breast approach (BABA) 將機械手臂伸入至頸部，進行甲狀腺切除手術，術後頸部無傷口，美容性堪稱絕佳，病患大多於術後第二天出院。

而由於頸部無傷口，故此項手術亦可稱之為頸部無痕(美容性)甲狀腺切除手術 neck scarless (aesthetic) thyroidectomy，且由於不直接在頸部動刀，所以也歸類為遠距入路甲狀腺切除手術remote access thyroidectomy。

以下為右側甲狀腺2.5cm良性腫瘤行右葉全切除手術影片，片中清楚將喉返神經游離出來

內視鏡經口雙側甲狀腺全切除手術

Endoscopic Transoral Vestibular Approach Total Thyroidectomy with IONM

內視鏡經口雙側甲狀腺全切除手術併用術中神經監測~一種美容性絕佳的甲狀腺手術選擇

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

術後頸部照片當然無傷口疤痕

在泰國醫師Angkoon Anuwong發表其四百例經驗證明安全性無虞，而且在中山醫學大學附設醫院實際手術示範並指導如何避免mental nerve injury的方法之後，一般外科接著由陳維信醫師主刀和劉信誠醫師擔任助手實施了雙側甲狀腺全切除手術。

影片中為35歲女性，術前針對左側甲狀腺結節細針抽吸細胞學結果為良性但超音波懷疑為甲狀腺惡性腫瘤，術中冰凍切片證實為乳突癌，因此接著進行右葉切除手術。術後病理報告為雙側甲狀腺乳突癌。

手術當中併用神經監測設備，成功將喉返神經保留，在內視鏡環境下雙側副甲狀腺看得清楚皆予保留，運用Harmonc scaple及SURGICEL SNoW® absorbable hemostat，術後無需置放引流管，且病患術後無聲音沙啞及低血鈣症狀，術後第二天出院。

經頸部內視鏡輔助甲狀腺切除手術

Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy (MIVAT)

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

圖左為傳統手術傷口  圖右為 MIVAT 術後傷口

傳統的甲狀腺切除手術必須先在頸部製造一切口，依病患體型及腫瘤大小而定傷口通常5-10公分不等，接著行頸闊肌下皮瓣游離，再切開頸部中線，之後才能開始切除甲狀腺。

而本文介紹之經頸部內視鏡輔助甲狀腺切除手術(MIVAT)，則在特定條件下，通常腫瘤4公分以下且之前頸部未手術過之病患，經醫師評估過後可考慮施行。

這項手術的特點為傷口小，通常2公分左右，且不須行大範圍之頸闊肌下皮瓣游離，減少術後頸部疼痛及不適感，藉由內視鏡放大之效果及術中神經監測設備之配合，清楚地辨識出喉返及上喉神經，進而減少術後神經功能之影響，而術中組織自動凝集切割器之搭配使用則可減少出血及金屬止血夾之置放，減少手術時間，術後第一或第二天出院。

手術專用之微創器械

手術時外科醫師及助手二人皆須看著高解析度電視進行手術