甲狀腺功能正常且具有雙側多發性甲狀腺腫瘤的病患該先開單側或是直接開雙側切除手術

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師 

病患做完頸部超音波及細針抽吸細胞學檢查後常會問:

我這種情況到底要不要開刀?

如果要考慮手術的話，要先開單側或是直接開雙側?

甲狀腺功能正常的病患常會在術前猶豫這些問題，因為開雙側全部切除的話將面臨到術後須終生補充甲狀腺素的問題，但不開雙側的話又怕將來沒開的那一邊腫瘤增大，有二次手術的麻煩。

筆者整理了台中榮民總醫院的資料供即將手術的病患及同業參考，以利臨床醫病共享決策 (SDM) 之進行。

摘要如下:

第一、整體看來在 151 位分析病患中，術後病理報告出現癌症的機會為 31.1% (47/151)，單純只有微小乳突癌者為 21.1% (32/151)。

第二、細針抽吸 (FNAC) 結果不同，術後病理報告出現癌症的機會也不同。

若術前細針抽吸結果為良性，術後診斷有癌症之機會為 26.4% (其中單純為微小乳突癌者為 18.1%)。

若為非典型細胞 (atypia) 結果，術後診斷有癌症之機會為 41.2% (其中單純為微小乳突癌者為 27.5%)。

第三、標本雙側都可找到癌症的機會為 36.2% (17/47)，其中雙側純粹只有微小乳突癌者為28.1% (9/32)。

第四、術後癌症只在非顯著性腫瘤側的機會為 31.9% (15/47)，會提供這項數據，是因為有病患或醫師只想先開腫瘤較大的那一邊。

第五、分析結果顯示年紀較輕的病患有標題所述之問題，其術後病理結果有癌症之機會較高。

以上供面臨到手術決定的病患參考。

論文原文請見下面連結

Clinicopathologic characteristics of incidental thyroid carcinoma in euthyroid patients receiving total thyroidectomy for multinodular goiter: A retrospective cohort study

Chen WH, Chen CY. Clinicopathologic Characteristics of Incidental Thyroid Carcinoma in Euthyroid Patients Receiving Total Thyroidectomy for Multinodular Goiter: A Retrospective Cohort Study. J Chin Med Assoc. 2022 Jun 6. doi: 10.1097/JCMA.0000000000000758. Epub ahead of print. PMID: 35648159.

甲狀腺手術藉由經頸部小切口內視鏡輔助手術與機械手臂輔助經雙側腋下及乳暈入路之比較

Minimally-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy (MIVAT) vs Bilateral Axillo-Breast Approach (BABA) Robotic Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師 

在進入本文之前，我要感謝曾經指導過我內視鏡及機器人手術的兩位教授，第一位是義大利比薩大學的 Professor Paolo Miccoli，我在 2012 年前往他執業的比薩大學附設醫院進行 MIVAT 手術觀摩，另一位是韓國首爾大學的 Professor Kyu Eun Lee，我是在 2015 年到首爾大學附設醫院進行 BABA robotic thyroidectomy 手術觀摩，兩位教授不藏私的指導讓我的甲狀腺手術更上一層樓。

MIVAT 手術室陳列 搭配神經監測系統使用

這兩種術式都是針對傳統甲狀腺手術的缺點進行改良，而內視鏡本身就具有將器官解剖放大在高解析度螢幕上之優點，不僅主刀看得清楚，所有手術室其他人員也都知道正在進行的步驟，MIVAT 利用內視鏡及傳統器械將頸部切口變小減少頸部手術創傷，BABA 則利用機械手臂進行手術，試圖將切口隱藏在衣服可以遮蔽之處，以達術後頸部無疤，兩種術式都是我的最愛。

然而，在台灣健保架構之下，病患需額外自費才能進行這些內視鏡手術，機器人手術尤其昂貴，約是 MIVAT 術式總花費的三到四倍，那麼病患該如何做選擇呢 ? 筆者針對甲狀腺腫瘤適合這兩類手術後的病患進行分析得出以下結果以供將來需考慮手術之患者參考。

第一 術後疼痛感兩者皆差不多，因為皆是小傷口之故。

第二 住院天數也相同，但 BABA 術式患者因為頸部及上胸手術創傷較大之故，雖然頸部無疤，患者可能會覺得術後恢復時間要長些。

第三 BABA 術式患者可能會覺得頸部無疤較美觀，但在我的臨床研究中，接受兩種術式後的患者對於疤痕的感受差不多，這可能是 BABA 頸部美容性優勢被較多的隱藏式小傷口數目抵銷所致。

第四 術後生活品質多面向分析顯示在 MIVAT 術後患者身上較佳，這可能是由於 MIVAT 術式本身就只有一個傷口在頸部且手術時不需做太大之頸闊肌下皮瓣游離，因此術後傷口纖維化範圍較小的緣故 (BABA需要四個小傷口來讓機械手臂伸入至頸部且需要較大之頸闊肌下皮瓣游離)。

因此，當甲狀腺腫瘤需要手術且適合內視鏡手術時 (通常是腫瘤在四公分以下)，病患須對美容性之要求，將來生活及工作上之考慮，充分與外科醫師溝通，以決定適合自己之術式，最貴不一定是最好，最適合自己的才是最好 !

專業人士可參考連結如下:

Chen, WH., Chen, CY. Postoperative quality of life and cosmetic outcome between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy: a single center retrospective cohort study. Updates Surg (2021). 

https://doi.org/10.1007/s13304-021-01035-1

哪些甲狀腺腫瘤需要考慮手術治療

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

門診中常常有病患帶著報告過來諮詢有關手術事宜，究竟我的甲狀腺腫瘤或結節需不需要開刀治療?

我們以最新版的 The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 來看，若您的甲狀腺腫瘤所接受的細針抽吸細胞學病理檢查是在紅框中的話，臨床上是建議開刀的。同時在這張表格中也指出不同報告層級的甲狀腺腫瘤結節接受手術後結果為甲狀腺惡性腫瘤 / 癌 ( risk of malignancy ) 的機會。

此外，若甲狀腺腫瘤太大，例如超過 4 公分，或者有一些壓迫性症狀，例如呼吸或吞嚥不舒服，又或者腫瘤結節影響頸部美觀， 都可以評估手術之可能性。

達文西甲狀腺切除手術到底有幾種方式

Robot-Assisted Endoscopic Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

首先正名一下，在台灣俗稱的達文西甲狀腺切除手術其正確名稱應該是：機械手臂輔助內視鏡甲狀腺切除手術。

這種手術本質上是一種內視鏡手術，而它所採用的手術機器人系統則有別於傳統的內視鏡器械，是由美國  Intuitive Surgical 公司所製造的  the da Vinci® Surgical System ，就是所謂的達文西機器人，目前全球市占率最高，其優點容筆者另文詳述，甲狀腺手術只是其中一個可運用輔助的項目之一而已。

達文西甲狀腺切除手術可以從身體的不同部位進攻，來達到手術的目的，一般來說有以下幾種路徑：

• 經雙側腋下乳暈 (傷口小，本院最常用)
• 經口腔前庭     (體表無傷口，本院去年開始與國際同步採用)
• 單一切口經腋下(傷口較長)
• 經耳後髮際線   (傷口較長)

以上，經由不同路徑手術的用意就是要避開在頸部製造傷口，進而將傷口隱藏起來，因此，又可稱之為美容性的甲狀腺切除手術或者隱藏性傷痕甲狀腺切除手術。

至於病患究竟適合哪一種術式，這就要看手術醫師的專長與病患之間的溝通了。

腎源性副甲狀腺功能亢進之微創手術治療

Minimally Invasive Video Assisted Parathyroidectomy (MIVAP) for Renal Hyperparathyroidism

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

圖左為增大之副甲狀腺 圖右為傷口

洗腎的病患經過若干年之後，有的會遭遇到副甲狀腺功能亢進之併發症，進而造成高血鈣的症狀，此刻，若內科治療控制不下來，就需考慮手術。傳統手術方法就如開甲狀腺一樣，需先製造一大傷口，再用肉眼探查甲狀腺後方或附近有無增大之副甲狀腺腺體。

但現在隨者手術設備及技巧之進步，已經可以利用內視鏡微創手術來進行，以達到傷口小且術後恢復快之目標。而且，透過內視鏡螢幕放大之效果，增加四個腺體找到之機會。

運用專用之微創手術器械探查 副甲狀腺*

甲狀腺的微創手術

Minimally Invasive Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

筆者常用之甲狀腺切除術式比較

常有病患在診間問到：「陳醫師，我的甲狀腺要開刀的話適合用微創手術嗎」？

其實，針對甲狀腺的手術，首先我通常會用甲狀腺的體積及腫瘤大小來做初步的篩選，若是已經超出上表所列的範圍的話，那當然只能選擇從頸部大傷口來做手術了，不過即便是這樣，若搭配組織自動凝集切割器使用的話，還是會比從前傳統手術傷口來得小的。

接著，若腫瘤為癌症且有側頸部淋巴結轉移或是局部侵犯較厲害，這在目前仍然是排除在微創手術之外。

再來依照病患對傷口疤痕之要求、其保險給付多寡、家庭經濟狀況及對手術的觀感選擇術式。

然而，目前在國際上甲狀腺手術專家對於微創手術之定義略有不同，有些人認為肉體傷害越小且傷口越小越少才符合微創手術定義，如 MIVAT 術式，有些學者則認為只要傷口小雖然數目較多仍可稱之為微創手術，又有些則認為傷口隱藏在不容易被看見之處，也可稱之為精神上的微創。

所以，目前甲狀腺的手術不只是已邁入微創，而是進入到量身訂做的時代了!!

甲狀腺手術可以無疤痕嗎?

頸部無痕(美容性)甲狀腺切除手術

Neck Scarless (Aesthetic) Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師

俗話說:凡走過必留下痕跡，開刀總是會有傷口，因此當傷口痊癒之時，疤痕也自然形成，然而在某些具有疤痕體質的病患身上則會形成疤痕增生或蟹足腫的問題，這讓許多愛美而又得接受甲狀腺手術的病患對手術治療裹足不前。

外科醫師當然了解這個問題，因此，在近幾年來陸續發展出內視鏡手術乃至於機器人手術，試圖解決避免在頸部留下疤痕的問題，而這些方法由於不在頸部劃刀，且外科醫師操縱器械距離頸部有段距離，故又稱為遠距入路甲狀腺切除手術 (remote access thyroidectomy) 。

以下為幾種頸部無疤痕美容性甲狀腺切除手術會經過的路徑:

一、經雙側腋下乳暈入路

二、經上胸壁入路

三、單一切口經腋下

四、經耳後入路

五、經口腔前庭入路

以上五種方法皆可使用傳統內視鏡設備或機械手臂來進行手術，而第一至第四種方法皆會在體表製造傷口，只是將疤痕隱藏起來，唯獨第五種經口腔前庭入路的方法在體表無傷口。

而這些方法相較於傳統手術是需要較多設備及較高深的技巧來達成的，因此慎選外科醫師則顯得相當重要了。

講到這裡，甲狀腺手術可不可能不在頸部留下疤痕，答案當然是肯定的，而若再進一步要求可不可能不在體表留下疤痕，目前看來，經口腔甲狀腺切除手術是一種可行的方法。