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2018年1月22日 星期一

哪些甲狀腺腫瘤需要考慮手術治療

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師


門診中常常有病患帶著報告過來諮詢有關手術事宜,究竟我的甲狀腺腫瘤或結節需不需要開刀治療?

我們以最新版的 The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 來看,若您的甲狀腺腫瘤所接受的細針抽吸細胞學病理檢查是在紅框中的話,臨床上是建議開刀的。同時在這張表格中也指出不同報告層級的甲狀腺腫瘤結節接受手術後結果為甲狀腺惡性腫瘤 / 癌 ( risk of malignancy ) 的機會。

此外,若甲狀腺腫瘤太大,例如超過 4 公分,或者有一些壓迫性症狀,例如呼吸或吞嚥不舒服,又或者腫瘤結節影響頸部美觀, 都可以評估手術之可能性。


2017年6月22日 星期四

達文西甲狀腺切除手術到底有幾種方式

Robot-Assisted Endoscopic Thyroidectomy


作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師





首先正名一下,在台灣俗稱的達文西甲狀腺切除手術其正確名稱應該是:機械手臂輔助內視鏡甲狀腺切除手術。

這種手術本質上是一種內視鏡手術,而它所採用的手術機器人系統則有別於傳統的內視鏡器械,是由美國  Intuitive Surgical 公司所製造的  the da Vinci® Surgical System ,就是所謂的達文西機器人,目前全球市占率最高,其優點容筆者另文詳述,甲狀腺手術只是其中一個可運用輔助的項目之一而已。

達文西甲狀腺切除手術可以從身體的不同部位進攻,來達到手術的目的,一般來說有以下幾種路徑:

  • 經雙側腋下乳暈 (傷口小,本院最常用)
  • 經口腔前庭     (體表無傷口,本院去年開始與國際同步採用)
  • 單一切口經腋下(傷口較長)
  • 經耳後髮際線   (傷口較長)

以上,經由不同路徑手術的用意就是要避開在頸部製造傷口,進而將傷口隱藏起來,因此,又可稱之為美容性的甲狀腺切除手術或者隱藏性傷痕甲狀腺切除手術。

至於病患究竟適合哪一種術式,這就要看手術醫師的專長與病患之間的溝通了。


2017年6月7日 星期三

腎源性副甲狀腺功能亢進之微創手術治療

Minimally Invasive Video Assisted Parathyroidectomy (MIVAP) for Renal Hyperparathyroidism

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師



圖左為增大之副甲狀腺 圖右為傷口


洗腎的病患經過若干年之後,有的會遭遇到副甲狀腺功能亢進之併發症,進而造成高血鈣的症狀,此刻,若內科治療控制不下來,就需考慮手術。傳統手術方法就如開甲狀腺一樣,需先製造一大傷口,再用肉眼探查甲狀腺後方或附近有無增大之副甲狀腺腺體。

但現在隨者手術設備及技巧之進步,已經可以利用內視鏡微創手術來進行,以達到傷口小且術後恢復快之目標。而且,透過內視鏡螢幕放大之效果,增加四個腺體找到之機會。
運用專用之微創手術器械探查 副甲狀腺*




2017年6月6日 星期二

甲狀腺的微創手術

Minimally Invasive Thyroidectomy


作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師




筆者常用之甲狀腺切除術式比較


常有病患在診間問到:「陳醫師,我的甲狀腺要開刀的話適合用微創手術嗎」?

其實,針對甲狀腺的手術,首先我通常會用甲狀腺的體積及腫瘤大小來做初步的篩選,若是已經超出上表所列的範圍的話,那當然只能選擇從頸部大傷口來做手術了,不過即便是這樣,若搭配組織自動凝集切割器使用的話,還是會比從前傳統手術傷口來得小的。

接著,若腫瘤為癌症且有側頸部淋巴結轉移或是局部侵犯較厲害,這在目前仍然是排除在微創手術之外。

再來依照病患對傷口疤痕之要求、其保險給付多寡、家庭經濟狀況及對手術的觀感選擇術式。

然而,目前在國際上甲狀腺手術專家對於微創手術之定義略有不同,有些人認為肉體傷害越小且傷口越小越少才符合微創手術定義,如 MIVAT 術式,有些學者則認為只要傷口小雖然數目較多仍可稱之為微創手術,又有些則認為傷口隱藏在不容易被看見之處,也可稱之為精神上的微創

所以,目前甲狀腺的手術不只是已邁入微創,而是進入到量身訂做的時代了!!



甲狀腺手術可以無疤痕嗎?


頸部無痕(美容性)甲狀腺切除手術


Neck Scarless (Aesthetic) Thyroidectomy


作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師



俗話說:凡走過必留下痕跡,開刀總是會有傷口,因此當傷口痊癒之時,疤痕也自然形成,然而在某些具有疤痕體質的病患身上則會形成疤痕增生或蟹足腫的問題,這讓許多愛美而又得接受甲狀腺手術的病患對手術治療裹足不前。

外科醫師當然了解這個問題,因此,在近幾年來陸續發展出內視鏡手術乃至於機器人手術,試圖解決避免在頸部留下疤痕的問題,而這些方法由於不在頸部劃刀,且外科醫師操縱器械距離頸部有段距離,故又稱為遠距入路甲狀腺切除手術 (remote access thyroidectomy) 。

以下為幾種頸部無疤痕美容性甲狀腺切除手術會經過的路徑:

一、經雙側腋下乳暈入路
二、經上胸壁入路
三、單一切口經腋下
四、經耳後入路
五、經口腔前庭入路

以上五種方法皆可使用傳統內視鏡設備或機械手臂來進行手術,而第一至第四種方法皆會在體表製造傷口,只是將疤痕隱藏起來,唯獨第五種經口腔前庭入路的方法在體表無傷口

而這些方法相較於傳統手術是需要較多設備及較高深的技巧來達成的,因此慎選外科醫師則顯得相當重要了。

講到這裡,甲狀腺手術可不可能不在頸部留下疤痕,答案當然是肯定的,而若再進一步要求可不可能不在體表留下疤痕,目前看來,經口腔甲狀腺切除手術是一種可行的方法。










2017年6月5日 星期一

甲狀腺手術後為何會失聲

術中神經監測設備談神經保護及聲音品質


Intraoperative Neuromonitoring (IONM)


作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師



*為喉返神經


甲狀腺手術最令人苦惱的併發症莫過於術後聲音品質改變甚至變成沙啞,其主要原因乃在於控制發聲的喉返神經 (recurrent laryngeal nerve RLN) 及上喉神經 (external branch of superior laryngeal nerve EBSLN) 功能受到影響,根據美國 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,已建議外科醫師在術中辨識出神經以減少神經受傷的機會。

而術中神經監測設備則可讓外科醫師辨識出神經位置及確定術後功能有無影響。這項設備操作上感覺和我們開車使用倒車雷達以避免碰撞有點像,倒車雷達可讓我們減少碰撞的機會但並非百分之百,同樣的,神經監測設備也可讓病患神經受傷的機會減少,但此項設備要發揮出良好的功效端賴外科醫師精良的訓練。

然而,甲狀腺術後神經功能受損的原因相當複雜,包括術中遭受切割、結紮、牽拉、壓迫及電熱傷害 等等。另外,術後傷口內部水腫、缺血及疤痕形成皆會造成神經功能受到影響,這也是為何術中明明神經構造完整而病患依然出現聲音品質改變的原因!

在沒有神經監測設備的時期往往很難避免以及不明白病患神經功能受損的因素,現在運用這項設備,且在有經驗的外科醫師操作之下則可大幅將低神經傷害的機會,開刀不必碰運氣了。

以下為本院專用之神經監測設備於偵測到神經時之聲響:




甲狀腺開刀真的是用刀嗎?

如何使甲狀腺手術更快更安全-淺談組織自動凝集切割器

Sutureless Thyroidectomy


作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師


手術刀現在只用來劃開皮膚而已


傳統甲狀腺手術中若要結紮血管,通常需要由主刀或第一助手綁線或置放金屬止血夾,倘若助手綁線技巧不純熟或需結紮處不好下手的話,則無法迅速完成動作,甚至造成出血。


拜現在科技所賜,手術當中已有組織自動凝集切割器這種現代手術刀或稱能量設備 (Energy Device) 可使用,這項產品可由主刀醫師或助手操作,迅速達成結紮血管、切割組織及止血的動作,經國外專家統計指出,使用此項設備可縮短手術時間至少30分鐘,另外術中出血量及術後組織滲液亦可降低


筆者也發現此項設備可減少縫線及金屬止血夾等異物存留在人體內的數量,進而減少對神經功能的影響及身體對外來物的反應, 目前本院最常使用的組織自動凝集切割器為超音波刀 (Harmonic scaple) 和 Ligasure 兩種,皆是需自費且單次使用的器械,安全又衛生。

以下短片為執行甲狀腺左葉切除術時使用超音波刀搭配術中神經監測設備,將喉返神經游離出來:





接下來是使用另一種現代手術刀 Ligasure 結紮下甲狀腺動脈: